访谈鹤壁市医疗保障局党组成员、副局长 陈彦锋

主持人：2024年医保工作取得的成效我们也是有目共睹的。有些群众留言对于门诊慢性病政策不太了解、怎么申报门诊慢性病待遇，您能详细给大家讲解一下么？

陈彦锋：好的，主持人。那我从以下几个方面详细讲解慢性病政策。一是门诊慢性病待遇。职工门诊慢性病主要包括肝硬化、慢性活动性肝炎、肺结核、高血压病（Ⅱ期及其以上）等18个病种，参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，报销比例为75%，部分病种不设年度限额。居民门诊慢性病主要包括肝硬化失代偿期、有并发症的高血压病（Ⅱ期及其以上）、冠心病（非隐匿型者）、有并发症的糖尿病、强直性脊柱炎、肺心病、类风湿性关节炎等21种。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，报销比例为70%，年度最高报销限额根据不同的病种设置为1000元至24000元不等，部分病种不设年度报销限额。二是门诊申请材料。与申请病种相关的二级及以上医院住院病历（加盖有效印章）；相关确诊依据，如：住院病历首页、CT、MRI报告、检查检验报告等。申请一个病种需要上传一份病历资料，同一份病历资料申请同一个病种最多申请三次。三是门诊慢性病申请流程。为方便全市参保人员门诊慢性病申报，缩短办理时限、简化办理流程，2024年7月1日起，我市门诊慢性病申报、认定实现全流程网上办理。参保人员可随时随地通过“鹤壁市医疗保障局”微信公众号、河南省医疗保障公共服务平台以及“河南医保”微信、支付宝小程序进行申报。参保人员完成门诊慢性病申报后，一般情况下需要5至8个工作日评审通过，最快1个工作日即可评审通过。评审认定结果以短信形式发送至申报人预留手机号，申报人接到通知短信后即可享受门诊医疗待遇。异地长期居住人员符合异地直接结算的病种在开通即时结算的慢性病定点医疗机构发生的门诊慢性病医药费用，可直接报销结算；在未开通直接结算的定点医疗机构发生的门诊慢性病医药费用，可携带报销相关资料回参保地进行报销。

同时，针对老年人等行动不便或运用智能技术困难人员，可由其亲属通过“鹤壁市医疗保障局”微信公众号、“河南医保”小程序登录“门诊慢性病亲属代替申报”功能模块，填写患者本人信息，上传患者病历资料进行申报认定，切实让参保群众感受到方便高效的医保服务。

主持人：如果申请门诊慢性病后想改选择的门诊慢性病定点医院要怎么办理？

陈彦锋：申报病种认定通过后，需变更就诊医院的，可通过“鹤壁市医疗保障局”微信公众号、河南省医疗保障公共服务平台、“河南医保”小程序等线上渠道直接办理变更，原则上一个自然年内慢性病就诊医疗机构可变更三次。

主持人：好的，谢谢陈局长的分享。近期身边的群众收到了咱们鹤壁市医疗保障局发送的完善异地就医长期备案材料的短信。

陈彦锋：是的，根据省局统一安排部署，为进一步完善异地就医直接结算服务水平，2025年3月21日我市出台《关于进一步加强鹤壁市异地就医直接结算管理服务的通知》，参保人员办理异地长期居住备案（含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作）可享受参保地、备案地双向直接结算待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，以材料制办理的，原则上支付比例与本地同级别医疗机构保持一致；以承诺制办理，但未补充备案类型所需材料的，支付比例在本地同级别医疗机构基础上降低20个百分点；承诺制备案人员补充相应材料后，享受与材料制备案相同就医待遇。因此，我局通过短信提醒方式告知按承诺制容缺办理异地长期居住的参保人员及时提供备案类型所需材料，确保相关群众能够及时便捷享受异地就医直接结算服务。

另外，如果是临时外出，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降低10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。